Prosedur Permohonan Ijin Balai Pengobatan (BP) di Kabupaten Grobogan.

A. PERSYARATAN : 

Mengisi formulir permohonan ijin yang telah disediakan secara lengkap dan benar, dengan melampirkan persyaratan sebagai berikut :

a.    Foto copy KTP atau identitas lain;

b.    Pas Photo ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar;

c.    Akta Notaris Yayasan atau Badan Hukum lain, apabila BP milik Yayasan atau Badan Hukum;

d.    Gambar lokasi dan tata letak bangunan;

e.    Surat Ijin Gangguan (HO);

f.     Dokter Penanggungjawab, dibuktikan dengan surat pernyataan, dilampiri :

• Surat Pernyataan Kesanggupan;
• Surat penunjukan sebagai dokter penanggungjawab dari pemilik / ketua yayasan;
• Surat rekomendasi / ijin dari atasan langsung dokter penanggungjawab BP bagi dokter yang bekerja pada institusi negeri maupun swasta;
• Bukti lapor ke Puskesmas setempat, bagi dokter yang akan menjadi penanggungjawab pada BP yang bersangkutan;
• Foto copy ijasah dokter yang dilegalisir;
• Surat Ijin Praktek (SIP) dokter, Surat Persetujuan Tempat Praktek (SPTP) dan Surat Ijin Kerja (SIK);

g.    Struktur Organisasi BP yang dibuat oleh pemilik / ketua yayasan atau  badan hukum lain dan diketahui oleh dokter penanggungjawab;

h.    Daftar ketenagaan BP yang dibuat oleh pemilik / ketua yayasan atau badan  hukum lain dan diketahui oleh dokter penanggungjawab;

i.     Data sarana / peralatan BP yang dibuat oleh pemilik / ketua yayasan atau badan hukum lain dan diketahui oleh dokter penanggungjawab;

j.    Daftar obat-obatan yang digunakan BP yang dibuat oleh pemilik / ketua yayasan atau badan hukum lain dan diketahui oleh dokter penanggungjawab;

k.    Daftar tarif pelayanan BP yang dibuat oleh pemilik / ketua yayasan atau badan hukum  lain dan diketahui oleh dokter penanggungjawab;

l.     Surat keterangan penggunaan penerangan yang dibuat oleh pemilik / ketua yayasan atau badan hukum lain dan dilampiri rekening listrik;

m.   Surat keterangan menggunakan air yang memenuhi persyaratan yang dibuat oleh pemilik / ketua yayasan atau badan hukum lain dan dilampiri hasil pemeriksaan laboratoriumnya;

n.    Surat keterangan status bangunan dan tanah yang dilampiri fotocopy sertifikat dan atau surat perjanjian kontrak;

o.    Daftar pelaksana harian BP yang ditandatangani pemilik / ketua yayasan atau badan hukum lain dan diketahui oleh dokter penanggungjawab  dengan dilampiri :

• Surat penunjukan dari pemilik / ketua yayasan atau badan hukum lain terhadap masing-masing pelaksana harian;
• Surat pernyataan kesanggupan untuk bekerja pada BP dari masing-masing pelaksana harian;
• Foto copy Ijasah Sekolah Perawat Kesehatan yang dilegalisir bagi perawat kesehatan;
• Foto copy Surat Ijin Perawat (SIP) yang masih berlaku bagi perawat kesehatan;
• Surat rekomendasi ijin dari atasan langsung bagi pelaksana harian yang bekerja  pada  institusi negeri maupun swasta lainnya; 
• Kesanggupan melengkapi Surat Ijin Kerja (SIK) bagi tenaga perawat yang bekerja sebagai pelaksana harian dalam waktu selambat-lambatnya 2 bulan setelah beroperasi. 

p.    Kesanggupan untuk mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku terhadap BP;

q.    Surat Pernyataan tidak melaksanakan rawat inap.

B.  WAKTU PENYELESAIAN :

Waktu pemrosesan perijinan sejak diterimanya berkas permohonan berikut persyaratannya secara lengkap dan benar adalah 15 (lima belas) hari kerja.

C.  BIAYA PELAYANAN :

1. Ijin Penyelenggaraan Balai Pengobatan (BP) dikenakan retribusi sebesar Rp. 350.000,- (tiga ratus lima puluh ribu rupiah).
2. Penerbitan Ijin Penyelenggaraan Balai Pengobatan (BP) dikenakan Retribusi Pelayanan Administrasi sebesar Rp. 5.000,- (lima ribu rupiah) dengan diberikan tanda bukti berupa Leges.